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儿童抑郁症:我们为何总是忽视孩子的痛苦?

持续的失控感会给孩子们制造慢性压力,危害其健康(插图|老牛)

在中国,成人抑郁症经过近些年的普及,逐渐走进公众的视野,但未成年人特别是年龄较小儿童可能受精神情绪问题的困扰,需要专科医生的诊断、治疗和心理干预,对于许多成人来说都还是盲区。

易受伤的孩子

2015年,正在读初三的兜兜第一次到某医院精神科就诊。这些年来,疾病和药物的作用让她的许多记忆都变得淡漠。兜兜只记得医生的两句话。一句是“你怎么现在才来?”;另一句是向父母宣布诊断:重度抑郁,“要住院”。听到这句话,兜兜只觉得无比激动:“至少有人告诉我,我不是没事找事,我不是自己作死,我不是不爱自己,我只是病了。”

两年前,兜兜就知道自己出了问题。那个时候,她刚刚以优异成绩从小学升入初中。在外人看来,她勤奋努力,品学兼优,但她知道,对成绩的追求已经变成了一个黑洞,正在迅速吞噬她。她住在学校宿舍,凌晨三四点便起床。宿舍断电没有灯,她就把自己关在装了声控灯的厕所里学习。她没有心情打扮自己、管理个人卫生。考到全校第一是她生活中的唯一目标。一旦小测验的成绩不能达到自己的预期,她就会狂怒地撕掉试卷。她会用指甲死抠自己的手背,以至于在皮肉上挖出小坑,手背流脓。

兜兜不是没有求助过。初中二年级,班主任发现了她的异常,建议她去和学校的心理咨询师聊聊。数次见面,兜兜记得咨询师反反复复强调的一句话:“你没有病,你就是不爱你自己。”这句话一面令她半信半疑,一面令她更加困惑和焦虑。后来,兜兜开始出现自杀倾向。在班主任的坚持下,父母终于决定带兜兜去看儿童精神科。

拿到重度抑郁诊断的时候,焱焱(化名)已经是一名大一学生。如果不是入学时全校对新生进行心理测评,焱焱不会走进精神科诊室。他突然明白,困扰自己那么多年的东西到底是什么。从小学五年级开始,焱焱就常常感到胸口发闷疼痛。这些年来,父母带着他无数次去医院检查心脏,从未查出过明显的器质异常。心理或情绪痛苦可以造成身体的慢性疼痛,在医学上称作“躯体化障碍”。国外研究发现,就诊于儿科门诊的20%的儿童有功能性躯体症状,此类症状常常是青少年焦虑抑郁症的早期表现。

焱焱和兜兜并不是极个别的孩子。虽然缺乏全国性的详细调查数据,但孩子们的困境,北京回龙观医院儿童心理科主任医师刘华清看在眼里。“十几年前,我们科室一天差不多看10个孩子,现在我个人的门诊一天就有三四十个号,还有额外的加号,其中被焦虑和抑郁困扰的孩子大约占60%〜70%。这不光是我的感受,全国的儿童精神科医生都能感到这种变化趋势。”“大量研究和临床接诊均发现:孩子患抑郁的比例很高,在澳洲为12.1%,瑞典为11.4%,法国13岁以下儿童中,抑郁障碍的患病率为10%,”刘华清指出,“整体而言,儿童心理异常总患病率在15%左右,而且患病率随年龄增大而增高。”

根据联合国《儿童权利公约》,18岁以下的未成年人统称为儿童(Child)。上世纪80年代以前,心理学家和精神病学家曾普遍认为抑郁症是只有成年人才会得的一种疾病。孩子可能会因为种种原因感到难过和失望,但是他们的情绪情感水平还没有成熟到发生抑郁的程度,总能毫发无损地走出困境。80年代以后的一系列研究终结了这种假设。国际上,抑郁诊断的年龄标准不断降低。虽然专家们在学龄前儿童是否会得抑郁症的问题上还存有不同意见,但一个共识是,幼儿也会受到抑郁情绪的影响,如果没有得到适时干预,坐视不管,会极大地增加他们未来罹患抑郁症的风险。

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抑郁诊断的年龄标准不断降低。一个共识是,幼儿也会受到抑郁情绪的影响,如果没有得到适时干预,会极大地增加他们未来罹患抑郁症的风险

一个孩子为什么会得抑郁症?这是一个难以简单回答的复杂问题。大多数精神障碍的确切原因尚不清楚。研究表明,遗传因素、生物因素、心理创伤以及环境压力等,可能都与之相关。儿童精神疾病的高发有其普遍的生理基础。成年人受困于自己的烦恼,常有种草率的想法,认为儿童的世界无忧无虑。但实际上,未成年人正处在情绪和精神上格外脆弱的时期。人类大脑的前额皮质主要负责高级认知功能,包括做出决定、计划,抑制冲动,同时也和社交活动、理解他人和自我认知有关。它是大脑中发育最晚的区域,一直到25岁左右才会成熟。与此同时,由海马和杏仁核构成的大脑边缘系统,用于管理记忆、情绪和感受奖励,一般在15岁以前就发育成熟。这意味着,孩子虽然和成年人一样能够感知情绪、情感,但却没有成年人那种控制情绪和行为的能力。

青春期是抑郁症的高发阶段,也和青少年自身的生理特点有密切关系。美国康奈尔大学的一项研究显示,在看到有着恐惧表情的人脸图像时,青少年的杏仁核比成人的反应要强烈得多。一些针对动物的研究发现,在经过长时间的压力后,成熟的大脑会在10天内反弹到正常水平,而处于青春期的大脑则需要3周左右的时间。另一项针对成年小鼠的研究显示,大脑中有一种叫作四氢帕马丁(THP)的物质可以起到类似镇静剂的作用,但对处于青春期的小鼠,这种物质没什么效果。这都意味着青少年面对很棘手的状况:他们更容易感受到持久的压力,可用来应对压力的工具却更少。

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多数精神障碍的确切原因尚不清楚。研究表明,遗传因素、心理创伤以及环境压力等,可能都与之相关

兜兜觉得自己的完美主义可能是与生俱来的。从小她就是个在学习上不让父母操心的孩子。但升入初中以后,变化的发生并非没有原因。小学阶段的孩子,特别看重父母、老师这些生活中的重要成年人对自己的看法。可老师们恰恰让兜兜感到委屈和不解。她不喜欢自己的班主任。小学一、二年级的时候,班里的男生欺负她,兜兜被惹急了,反过来追男孩,一直把对方撵进了男厕所。没料到班主任看见了,给她扔下两个字:“流氓。”兜兜一直在班里担任班长,可是小学四年级的时候,班主任突然决定让班里的孩子轮流当班长。为什么撤掉自己?兜兜没有得到合理的解释,她只能揣测,这是因为班主任休产假时,自己是班里唯一一个没有去看望送礼的孩子。还有一次,40多个孩子自发组织活动,想在圣诞节的时候去卖苹果。其中一个孩子的家长是学校老师,听说这个消息,在人来人往的校门口拦住正在值日的兜兜,整整训斥了她一个小时。圣诞节卖苹果有什么错?自己并不是活动始作俑者,为什么要承担这些委屈?兜兜想不明白。

小学升初中时,兜兜超常发挥,考到了全校第七名。初中换了环境,新老师让兜兜感到舒服,她觉得自己重新受到了公平公正的对待。但她想:之所以能够得到这些,是不是因为自己的成绩?只要自己是全校的第一名,一切和老师之间的不愉快都不会发生。

初中的一个新的问题是,根据儿童心理发展的规律,青春期时,同伴关系开始变成孩子最重要的关系,但兜兜却遭遇了同伴关系的危机。因为一心专注学习,不收拾个人卫生,凌晨起床做功课打扰同学休息,兜兜和同学之间的关系迅速恶化。她在班里还是担任班长,小学时班长被孩子们视作标杆,到了初中,则可能被视作老师的傀儡。老师让兜兜管理班级自习秩序,她只觉得在老师和同学的夹缝里喘不过气来:不管,达不到老师的期待;管,又会让大家更不喜欢自己。最严重的事情最后还是发生了。有一天,兜兜再次在大庭广众之下被长时间地“斥责”和“羞辱”,她最好的朋友还挨了打。这一次,这么对待她的不再是成年人,而是同学。

“我们对抑郁的理解存在多个角度,一种观点是基于生物学和疾病的模型,第二种观点是基于心理学和对生活事件反应的理解。”美国精神病学专家弗朗西斯·马克·蒙迪莫(Francis M. Mondimore,MD)和帕特里克·凯利(Patrick Kelly,MD)在权威著作《我的孩子得了抑郁症:青少年抑郁家庭指南》里写道:“我们的精神世界受到生物学因素和心理学因素的相互影响,这种内在关系很难理解,也很难梳理开来。一者会影响另一者,可能具有复杂的相互作用机制,加工过程和影响作用交织在一起,想要分开恐怕是徒劳罢了。”

针对未成年人的这种特性,加州大学洛杉矶分校的神经心理学教授艾伦·舒尔(Allan Schore)提出过一个概念:孩子无法对情绪进行必要的自我调节,但是良好的情绪状态又是大脑健康发育的必需,因此成人必须充当一个“外部调节器”(External Regulator),来帮助孩子调整情绪。

不被看到的痛苦

在中国,成人抑郁症经过近些年的普及,逐渐走进公众的视野,但孩子可能受情绪问题的困扰,需要专科医生的诊断、治疗和心理干预,对于许多成年人来说都还是盲点。

许多孩子的早期异常表现不会被家长留意,或者被视作成长的必经阶段。来找刘华清看病的孩子,很多在三五年前就有了情绪障碍的蛛丝马迹。一个孩子青春期来看病,追溯起来,第一次出现情绪问题是在十几年前刚上幼儿园的时候。“他至今仍记得,当初觉得妈妈太狠心,不要他了,每天送到幼儿园就会伤心流泪,晚上睡不着觉,持续时间长达一个月以上。小学期间他也常感到心情不好,他和父母讲这些,父母不以为然,觉得这才多大点孩子,睡一觉就好。”“很多家长都会把孩子的种种行为归结为意志力薄弱。”刘华清说,“或者是只看到行为表现,看不到背后的情绪和精神因素,把问题简单定性为不爱学习或是网瘾。”

林红接诊过一个孩子。家长告诉林红:“我觉得孩子挺好,她非得要来。”林红一问,发现孩子连续好几个月了,晚上躲在房间里哭,擦眼泪的纸能铺满半个房间。孩子已经向家长求救了半年,明确要求去看心理医生。

从另一个角度看,如果没有进行专业训练,没有很强的意识,识别儿童抑郁并非易事。青少年仍然还处在探索自己和发现自己感受的阶段,他们可能还没法很好地用语言描述自己的感受,甚至可能还不能很好地感知自己的情绪状态。术语叫作“述情障碍”,意思是缺乏对自己内在情绪状态的认知。和自闭症、注意缺陷多动障碍不同,儿童抑郁也没有非常明确突出的症状。有时候,孩子频频走神,人们会误以为他们得的是注意缺陷多动障碍,并不知道他们内心深处正在发愁。有的孩子表现出脾气暴躁,和同学关系变差。还有很多孩子并未表现出对立、好斗,显得内向安静,不被注意。

黄蘅玉在加拿大地方政府下属的心理卫生机构和医院从事心理危机干预、儿童与家庭的心理治疗工作近20年。她告诉我,在她的经验里,有超过半数的孩子是由学校发现问题,从而进入就诊渠道的。另一个疾病的预警渠道来自儿科。一次,一个女孩在医院手术,儿科专家打电话给黄蘅玉,希望她能和女孩聊聊。引起这位专家怀疑的是一个细节:“她的笑容为什么那么奇特?她在隐瞒什么?她内心有什么问题吗?”

和黄蘅玉见面时,女孩文静有礼,满脸微笑。可是她的笑容要么出现的时机不对,要么在持续时间上不对头,僵持太久或一闪而过。这都意味着笑容可能不真实。与女孩深入交谈后,黄蘅玉得知,女孩已经好几次半夜走到厨房,把刀卡在颈动脉处,但是她下不去手,只能逃回自己房间,躲在衣橱里哭到天亮。脸上总是挂笑是因为她既不想让别人知道她的自杀倾向,更不希望被人们认为她是懦弱和悲惨的。她从小到大都是个笑嘻嘻的“好孩子”,是积极乐观的“学生领袖”。在加拿大,学校和儿科大夫的警惕不是偶然,得益于多年来对儿童精神和情绪问题的重视。政府下属的心理卫生机构与医院、学校的联系非常紧密,能够随时沟通,跟进情况。

“国内的情况是,在学校,老师并不太了解相关的知识。孩子有精神和情绪困扰,产生了一些不良的行为,容易被视作思想道德问题。”林红说,“与此同时,我们国家的儿科大夫本来就奇缺,具备相关知识的就更少。再进一步的,即便家长、老师和儿科大夫发现了异常,孩子也很难寻找到专业的帮助。中国全国的儿童精神科医生一共只有大约500人。”

即使已经得到了专业的诊断,治疗是否能够推进仍然疑问重重。和成人不同,儿童是否接受治疗和干预,说了算的是家长。林红遇到过不少这样的情况:孩子已经无法继续正常的校园生活,学校要求家长带孩子到医院就诊,家长认为,学校这么做是因为孩子的成绩不好,拖后腿。“家长带着抵触情绪,是为了完成学校的任务来医院的,他们只是想证明我的孩子没病。和这些家庭沟通起来会非常麻烦,他们拒绝告诉你很多事情,只想要一张孩子一切正常的证明。”

在加拿大,黄蘅玉也遇到过类似的情况。男孩曙光来自一个华人家庭,第一次见面时,他还在上小学六年级。他给黄蘅玉的第一印象是:身上邋遢,有一股怪味。学校辅导员告诉黄蘅玉,曙光一心学习,做作业非要反复检查、反复改,一遍又一遍。老师担忧他的完美主义倾向会发展成心理问题,但曙光的家长不这么认为。他们向黄蘅玉诉说了无数个他们自己没能成功的客观原因,也说出了无数个儿子未来可以成功的因素。孩子不愿意换衣服、不愿洗澡,这都不重要,唯一重要的是:“小学里不把基础打好,将来是不会成功的。”他们一次次取消和黄蘅玉的会面:“现在学习很紧,曙光不能耽搁学习时间来看心理医生。”黄蘅玉劝他们,加拿大小学生的功课不多,学校老师对学生去见心理医生是非常支持的,不会在学业上扣分。如果影响了课程,老师可以单独补课。得到的回复是:“多谢了,曙光不会来了,请把他的病历收起来吧。”

在加拿大,法律规定,只要不危及生命安全,16周岁以下的孩子由监护人决定是否接受心理治疗。黄蘅玉再见曙光时,他已是十二年级(相当于国内的高三)的学生了。这一次,又是学校的要求。曙光向一位老师索要一份私人讲课稿复印。老师说明这讲稿内还有其他资料,不能借,并告诉曙光哪本书的哪个章节可以查到这些资料。但就当老师准备离开教室时,曙光一把抢过了老师的公文包。学校将曙光停课两天,转介到心理治疗中心。黄蘅玉注意到,曙光的情况已经明显恶化。他所有的课余时间全用于看书做作业。尽管他知道那些书本自己已经看过好几遍了,题目也全都做了,但他仍然焦虑不已,反复一遍又一遍地看书。一旦考试成绩不能达到95分的目标,他就怨天怨地,烦躁不安。

在治疗中心,曙光妈妈抱怨学校盯着自己的孩子不放。她大声嚷着:“我家曙光有上学的权利,他们怎能罚曙光停课两天?明天还有数学测验,曙光去不了,那成绩怎么算?”爸爸马上接上话茬:“请你千万要跟老师说,不可以算零分,这样会影响上大学,影响曙光的成功的。”长得比父母还要高大的曙光畏缩在沙发的一角,靠在妈妈身后,没有言语。当然,这一次治疗的机会也告吹了。

林红常常遭遇一种观念。很多家长认为,孩子的问题“休息一阵就好了”,如果孩子一上学就发病,那就停学一阵,于是许多孩子就在上学和停学之间来回折腾。但抑郁症并不会自行消退。一个看起来被学业困扰的孩子,往往也不会单纯因为终止学业就获得康复。既然孩子生病了,就得治病。生病的原因是多方面的,治疗也需要采取多种手段。

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在北医六院的诊室里,林红经常告诉愁眉不展的家长,孩子患病虽然令人难过,但至少发现得早,只要及早治疗干预,就是一个转机。

“等到孩子成年,他们要找工作、谈恋爱、结婚生子,如果没有及早得到治疗和干预,精神和情绪上的问题又会影响到这些人生的新课题,反过来也可能使他们的精神问题变得更严重。中国儿童青少年面临的挑战虽有一些国情特色,但大多数问题也是世界范围内儿童青少年普遍存在的问题。

WHO在2014年的《世界青少年健康报告》中指出:2012年全球有大约130万青少年死亡,15〜19岁为高风险阶段;自杀是全球青少年死亡的第三大原因;抑郁症是残疾的最重要原因。该报告还指出,一半的成年人精神心理疾患开始于14岁,然而大多数问题没有得到识别诊治,对一生精神健康产生重要影响。

在儿童青少年阶段进行诊治,比成人阶段更为有效。这意味着,很多成人精神心理问题起始于儿童青少年阶段,如能早期发现早期干预,将获得较好效果。但实际情况是,社会、学校、家长常常忽视或不懂得识别,病人往往发展为慢性,难于诊治。”加拿大也有类似的统计:五个加拿大人中就有一个人在人生某个阶段患有心理疾病,其中70%的人在儿童和青少年期发病。

那一次见面的几个月后,黄蘅玉终于接到曙光亲自打来的电话。他长大了,约见黄蘅玉不再需要父母的许可。已经是晚春时节,曙光还是裹着那件油光发亮的羽绒服,头发很长很乱,好像很久没有洗过,全身一股浓浓的怪味。他从口袋里掏出几封信递给黄蘅玉,其中包括两封加拿大著名大学发来的提前录取通知。他告诉黄蘅玉,这一两年来,他醒着时几乎没有一分钟是轻松的。“我成功了,对吗?”他问。“我没有力气再读书了。我已经垮掉了,”他说,“我想我该死了。”(有删减)



来源: 三联生活周刊 

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